Заявление на помощь как малоимущей семье

В Управление социальной защиты населения

Заявление об оказании государственной социальной помощи,

как малоимущей семье

(малоимущему одиноко проживающему гражданину)

(фамилия, имя, отчество)

1. Принадлежность к гражданству: гражданин Российской Федерации, иностранный гражданин, лицо без гражданства

(нужное подчеркнуть)

2. Адрес места жительства:________________________________________________________________

(указывается адрес регистрации по месту жительства)

Наименование документа, удостоверяющего личность

Дата выдачи

Номер документа

Дата рождения

Кем выдан

Место рождения

3. Состав семьи (заполняется в отношении малоимущей семьи)

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес регистрации по месту жительства, степень родства)

4. Доход за период с _______________________________ по _____________________________________________________________________

Размер совокупного дохода ___________________________________________________________________________________________________

Виды доходов _______________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________

5. Прошу поставить меня на учет:

по категории ________________________________________________________________________________________________________________

6. Прошу доставлять установленную социальную выплату ____________________________________________________________________

(вид социальной выплаты)

через: организацию федеральной почтовой связи _______________________________________________________________________________

(наименование организации федеральной почтовой связи)

кредитную организацию ______________________________________________________________________________________________________

(наименование и банковские реквизиты кредитной организации, номер счета в этой организации)

кассе органа социальной защиты населения_____________________________________________________________________________________


Дата			Подпись заявителя

Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность	Подпись специалиста

К заявлению прилагаю следующие документы:
Перечень
1.	4.
2.	5.
3.	6.

7. Обязуюсь сообщать об обстоятельствах, влияющих на изменение размера социальной выплаты, а также об обстоятельствах, влекущих прекращение социальной выплаты или предоставления мер социальной поддержки

Несу полную ответственность за достоверность представленных мной сведений, а также документов, в которых они содержатся.

_______________________________________ (подпись заявителя)

Расписка-уведомление

Заявление и документы

гр.

Регистрационный номер заявления	Принял
Регистрационный номер заявления	Дата приема заявления	Подпись специалиста

С условиями выхода семьи на самообеспечение ознакомлен (а).

Причина отказа выхода семьи на самообеспечение _________________________________

________________________________________________________________________________

(дата, подпись)

(линия отреза)

Расписка-уведомление

Заявление и документы

гр.

Регистрационный номер заявления	Принял
Регистрационный номер заявления	Дата приема заявления	Подпись специалиста