Приложение 55

Начальнику органа

социальной защиты населения

по ________________________

(город, район)

от _________________________

___________________________

(ф.и.о.)

проживающего (ей) ___________

___________________________

____________________________

(место жительства)

пенсионное удостоверение

№__________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

В связи с выездом из Ямало-Ненецкого автономного округа на постоянное место жительство в_______________________________________________

(указать постоянное место жительства на юге Тюменской области)

Прошу выдать мне справку на дополнительные меры социальной поддержки в соответствии с нормативными правовыми актами автономного округа, являюсь___________________________________________________________

(указать льготную категорию)

Вместе со мной выезжают следующие члены семьи:

1._________________________________________________________________

(Ф.И.О., год рождения, родственное отношение)

2._________________________________________________________________

К заявлению прилагаю:

1. Копию паспорта о снятии с регистрационного учета в автономном округе;

2. Копии документов членов семьи выезжающего о снятии с регистрационного учета в автономном округе.

Дата _________________________

(подпись)