Заявление

о предоставлении жилищно-коммунальной выплаты

___________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

 1.Адрес места жительства: _____________________________________________________________

(указывается адрес регистрации по месту жительства)

  2. Прошу предоставлять жилищно-коммунальную выплату взамен скидки (льготы) по оплате жилищно

коммунальных услуг.

      3. Категория __________________________________________________________________________

      4. Вид жилого фонда ___________________________________________________________________

      5. Количество зарегистрированных граждан по указанному адресу______________________________

      6. Прошу доставлять жилищно-коммунальную выплату через __________________________________

(наименование организации, лицевой счет) 

                                                                                                                              _________________ (подпись заявителя)

 Расписка-уведомление

 Заявление и документы гр. _____________________________________________________

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

                                                                                                   линия отреза)

 Расписка-уведомление

 Заявление и документы гр. ______________________________________________________