В Управление социальной

защиты населения г.Новый Уренгой

от____________________________________________

(категория)

______________________________________________

(фамилия)

______________________________________________

(имя)

______________________________________________

(отчество)

№ пенс.удос. __________________________________

Данные паспорта:серия _______ № ______________

Выдан (кем, когда)_____________________________

______________________________________________

Адрес ________________________________________

______________________________________________

телефон_______________________________________

Прошу выплачивать мне ежемесячно материальную помощь как имеющему звание «Почетный гражданин муниципального образования город Новый Уренгой».

К заявлению прилагаю:

1._____________________________________________________________________________________

2._____________________________________________________________________________________

3._____________________________________________________________________________________

4._____________________________________________________________________________________

5._____________________________________________________________________________________

Деньги перечислить в сбербанк _______________________

на счет №_____________________________________________________________________

Дата ______________________ Подпись ____________________

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. ___________________________________________________

Принял
Дата приема заявления	Подпись специалиста

 

(линия отреза)

Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. ___________________________________________________

Принял
Дата приема заявления	Подпись специалиста